소아의 정상적인 삼킴 기능 및 발달

삼킴 기능

소아기에는 적절한 성장을 위해 영양 공급과 수분 섭취가 필수적인 시기입니다. 이 시기의 연하장애(Dysphasia)와 섭식장애(Feeding disorder)는 단순히 구강 움직임 또는 삼킴과 관련된 감각 운동 신경 기능만의 문제가 아닙니다. 

연하장애는 삼키는 과정 중 1개 이상의 기능에 문제가 있을 때를 말하며, 섭식 장애는 음식물을 삼키는 과정의 어려움 동반 여부와 상관없이 넓은 의미에서 먹는 활동의 문제를 말합니다. 구강 섭식과 삼킴 기능은 혀와 입술, 식도 근육 등의 여러 근육과 치아, 턱관절 등의 골격 그리고 연구개, 경구개 등의 연부 조직들이 복합적으로 작용하는 과정입니다.

 

정상적인 삼킴 기능 발달은 태어나기 전부터 시작해서 보통 3세까지 진행하고, 4세경부터 다양한 종류와 질감의 음식물들을 안전하게 섭취할 수 있습니다. 소아에서 연하장애를 보일 수 있는 질환들은 뇌성마비, 지적장애, 구개열, 근육질환, 자폐증, 대사질환 등과 같은 경우가 있습니다.

 

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소아기의 정상적인 삼킴 단계

정상적인 삼킴 작용의 단계는 구강 준비기, 구강기, 인두기, 식도기 4단계로 이루어져 있으며 삼킴 기능에 대해 소아기와 성인기를 구별하는 연령이나 시기가 확고하게 있을 수는 없으나 그 내용과 과정에 다소 다른 점이 있습니다.

 1) 구강준비기

음식물이 구강에 들어가는 시기부터 음식물을 삼키기 좋게 만들어 구강 뒤쪽으로 운반하기 시작하는 시점까지를 말합니다. 젖꼭지나 우유병을 빨고, 숟가락에서 음식물을 입안으로 옮기는 과정, 저작, 입안에서 삼키기 좋은 형태의 덩어리 만들기, 숟가락, 포크, 컵 등의 기구 사용 등이 이 단계에 해당됩니다. 

2) 구강기

음식물이 구강 뒤쪽으로 이동하는 시점에서부터 전구개궁(anterior faucial arch)에 닿아 연하 반사가 일어나는 순간까지를 말합니다. 이 시기에는 음식물을 뒤쪽으로 이동시키기, 혀의 연동 운동, 삼킴 작용의 유발이 나타납니다.

3) 인두기

구강기가 끝나는 시점부터 음식물이 인두와 식도를 구분하는 상부 식도 괄약근을 완전히 통과하는 순간까지로, 이 시기에는 불수의적 삼키기가 나타납니다.

4)식도기

음식물이 식도로 들어간 후 일어나는 과정으로 중력의 작용과 더불어 식도의 연동운동으로 음식물은 식도를 통과하게 됩니다.

 

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성인과의 차이점

아기들이 성인처럼 어떤 형태나 재질의 다양한 음식물에 상관없이 안전하게 섭취하기까지는 신경계의 발달이 이루어져야 합니다. 신경계는 발달이 마무리되어 아기가 출생되는 것이 아니기 때문에 출생 후 여러 단계를 지나면서 신경계의 성숙이 이루어집니다. 신경계의 성숙과 함께 구강 자극, 감각-운동 발달의 단계 또한 많은 시간 동안 완성되어야 합니다. 그리고 성인의 경우 입안으로 들어온 음식물의 적절한 감각 등록과 운동 협응 반응의 수의적 활동으로 인지적 과정에 영향을 받지만, 인두기와 식도기는 그렇지 않은 불수의적 활동입니다. 하지만 신생아나 영아기에는 삼킴의 모든 단계가 불수의적으로 이루어지며, 유아 후기가 되어서야 구강기의 수의적 조절이 시작됩니다.

 

섭식 기능의 발달

출생 전 태아기에서 삼킴 기능은 양수의 양과 구성을 조절하여 태내 환경의 재순환과 위장관 성숙에 중요한 역할을 하며 인두를 통한 삼킴은 재태기간 10~14주 때 보입니다. 출생 후의 구강 섭식은 신생아기의 가장 복잡한 운동 신경 활동이며, 빨기(suckling), 삼키기, 호흡의 세 과정의 협응으로 구성됩니다. 빨기는 젖꼭지로부터 액체를 나오게 하기 위해 혀와 경구개 사이의 젖꼭지를 압박하여 짜내는 동작에 필요하며, 신생아에게서만 관찰할 수 있는 빨기의 형태인 suckling은 출생 직후 구강 공간이 좁고 혀 움직임이 감소된 상태에서 젖꼭지를 빨 때 관찰되는 움직임입니다. 이러한 형태의 빨기는 주로 반사에 의한 움직임입니다. 시간이 지나고 아기가 9개월 정도부터는 suckling보다는 성숙된 형태의 빨기인 sucking이 나타나게 되며 보다 성숙한 형태의 빨기는 자발적인 운동 형태입니다.

 

미숙아와 만삭아에서 빨기와 삼킴 발달은 차이를 보입니다. 삼키는 리듬은 재태기간 32주에 이미 발달되어 있기 때문에 40주까지 변화가 없으나, 빠는 리듬은 32주부터 40주까지 지속적으로 증가하기 때문입니다. 또한 삼킴과 호흡의 협응은 34주에서 42주까지 현저한 발달을 보입니다.

 

삼킴 발달과 원시반사

원시반사는 특정 감각 자극에 의해 나타나는 정형적인 운동 반응으로 출생 이후 여러 가지 원시반사가 관찰되지만 중추신경계의 발달에 따라 점차 사라지게 됩니다. 소아의 신경학적 진찰에서 원시 반사의 유무와 반사의 비정상적인 반응은 진단에 매우 중요한 역할을 합니다. 

 

삼킴과 관련된 원시 반사는 성공적인 수유와 생존에 필수적인 요소입니다. 섭취에 있어 원시 반사의 역할은 아기가 구강 영양을 정확하고 안전하게 취할 수 있도록 도와주며, 삼킬 때 기도로 음식물이 넘어가지 않도록 보호하는 역할을 합니다.  원시 반사의 종류로는 구역 반사, 물기 반사, 혀 내밀기 반사, 젖 찾기 반사, suckling  반사, 빨기 반사가 있습니다.

원시 반사를 일으키는 자극은 대부분 촉각 자극으로 얼굴과 구강 내의 촉각 자극을 받아들이는 과정은 성공적인 섭취에 매우 중요한 과정이며 생존과 직결됩니다. 신생아기에 여러 이유로 중환자실 치료를 받으며 정상 아동처럼 원활한 촉각 자극을 받지 못하고 통증이나 불쾌감이 동반되는 구강 내 자극을 주는 경우 이후에 심한 감각 예민이나 구강 회피 등의 문제가 나타나 섭식에 많은 영향을 주기도 합니다. 

 

호흡 기능 발달

삼킴 발달에 있어 또 다른 매우 중요한 요소는 호흡 기능으로 삼킴 기능과 호흡 기능의 상호 의존적인 작용이 섭식에 필수 불가결한 요소입니다. 소아의 정상 호흡 패턴을 보면 생후 5개월까지 흉곽의 움직임이 거의 없고 복부의 움직임이 두드러지는 복식 호흡을 하게 되며 3개월에서 5개월 경에는 흉부 근력이 강화되고 중력에 저항하는 힘이 생깁니다. 6개월에서 12개월까지는 흉곽 확장과 함께 흉곽 진폭이 최소화됩니다. 영아는 빨기-삼키기-숨쉬기의 패턴을 보이고 이 패턴의 어려움을 보이는 경우 정상적인 삼킴 기능의 발달이 어려울 수 있습니다. 삼킴 작용은 날숨 동안에 일어나게 되며, 삼킴 작용 시 흡인을 막기 위해 일어나는 변화들이 삼킴 작용과 호흡 작용의 상호 의존적인 작용의 중요성을 설명해 줍니다.